تأمينات أمريكا

OBAMACARE 2020

بقلم الأستاذ/ سامى بشاى خبير تأمين

تبدء‭ ‬يوم‭ ‬‮51 ‬أكتــوبــر‭ ‬فتــرة‭ ‬التقديـم‭ ‬المفتـوحـة‭ ‬لقانون‭ ‬أوباما‭ ‬كيــر‭ ‬وتنتهي‭ ‬يــوم‭ ‬‮51 ‬ينــاير‭ ‬‮0202

وهي‭ ‬الفتـرة‭ ‬التــي‭ ‬يســتطيع‭ ‬فيهــــا‭ ‬المقيميــــن‭ ‬التقــديــم‭ ‬لأول‭ ‬مــره‭ ‬أو‭ ‬تغيــيــر‭ ‬شــركة‭ ‬التأمين‭ ‬الصحــي‭ ‬أو‭ ‬تغييــر‭ ‬الخطــه‭ ‬التأمينيــة‭.‬

تستطيع‭ ‬الأسرة‭ ‬أن‭ ‬تحصل‭ ‬علي‭ ‬تأميــن‭ ‬صحـي‭ ‬بسيط‭ ‬التكلفة‭ ‬مع‭ ‬الحصول‭ ‬علي‭ ‬مساعده‭ ‬ماليه‭ ‬شهريه‭ ‬لمساعدتهم‭ ‬علي‭ ‬دفع‭ ‬أقساط‭ ‬وســنقــوم‭ ‬بشرح‭ ‬معنـي‭ ‬بعــض‭ ‬المصطلحــات‭ ‬الخــــاصــــة‭ ‬بالتــــأميــن‭ ‬الصــحــى‭.‬

‮ ‬Premium‮ ‬

عباره‭ ‬عن‭ ‬القسط‭ ‬الشهري‭ ‬الذي‭ ‬يدفعه‭ ‬المـؤمن‭ ‬عليه‭ ‬مقابل‭ ‬الحصول‭ ‬علي‭ ‬الخدمــة‭ ‬الطبيــه‭ ‬مــن‭ ‬خلال‭ ‬شركه‭ ‬التامين‭ ‬الصـحــي‭.‬يقــوم‭ ‬المــؤمــن‭ ‬عليه‭ ‬بــدفع‭ ‬القسط‭ ‬الشهــري‭ ‬سواء‭ ‬اســتخــدم‭ ‬التامين‭ ‬أم‭ ‬لا‭ ‬وتتأثــر‭ ‬‮ ‬تكلفــة‭ ‬التــأميــن‭ ‬الصحــي‭ ‬حسب‭ ‬الدخل‭ ‬السنوي‭ ‬للأسرة‭ ‬وحسـب‭ ‬عــدد‭ ‬أفراد‭ ‬الاسره‭ ‬وأيضــا‭ ‬حســب‭ ‬مكــــان‭ ‬الســــكن‭ ‬ولاتتأثر‭ ‬تكلفه‭ ‬التامين‭ ‬بالحالة‭ ‬الصحية‭ ‬للمؤمــن‭ ‬عليه‭ ‬أو‭ ‬إذا‭ ‬كان‭ ‬مدخنا‭ ‬أم‭ ‬لا‭.‬

Copay‮ ‬

وهو‭ ‬مبلغ‭ ‬من‭ ‬المال‭ ‬يقوم‭ ‬بـدفعــه‭ ‬المؤمــن‭ ‬عليــه‭ ‬عند‭ ‬استخدامــه‭ ‬للخدمــه‭ ‬الطبيــه‭ ‬مثــل‭ ‬زيــاره‭ ‬الطبيب‭ ‬أو‭ ‬اجراء‭ ‬التحاليل‭ ‬الطبيه‭ ‬أو‭ ‬الأشـعــات‭ ‬أو‭ ‬اجراء‭ ‬جراحات‭ ‬طبيــه‭.‬

فمثلا‭ ‬إذا‭ ‬كانت‭ ‬تكلفه‭ ‬زياره‭ ‬الطبيــب‭ ‬‮002 ‬دولار‭ ‬فإن‭ ‬المؤمن‭ ‬عليه‭ ‬يقوم‭ ‬بدفــع‭ ‬‮04 ‬دولار‭ ‬وتــقــوم‭ ‬شركه‭ ‬التامين‭ ‬الصحي‭ ‬بدفع‭ ‬‮061 ‬دولار‭ .‬

Deductible‮ ‬

هــو‭ ‬مبــلــغ‭ ‬محــدد‭ ‬يتعيــن‭ ‬علــي‭ ‬المـؤمن‭ ‬عليه‭ ‬دفعه‭ ‬خلال‭ ‬عام‭ ‬من‭ ‬بدأ‭ ‬التأميـن‭ ‬الصحــي‭ ‬نحو‭ ‬الفواتير‭ ‬الطبيه‭ ‬قبل‭ ‬ان‭ ‬تبدأ‭ ‬شركة‭ ‬التأميــن‭ ‬الصحي‭ ‬بــدفع‭ ‬تكلفــه‭ ‬الخــدمــة‭ ‬الطبيــه‭ ‬التــي‭ ‬حصل‭ ‬عليها‭ ‬المــؤمــن‭ ‬عليــه‭. ‬فمثــلا‭ ‬إذا‭ ‬كانــت‭ ‬الخطه‭ ‬التأمينية‭ ‬تشمل‭ ‬Deductible‭ ‬‮0052 ‬دولار‭ ‬‮ ‬فهــذا‭ ‬يعني‭ ‬ان‭ ‬المؤمن‭ ‬‮ ‬عليه‭ ‬يدفع‭ ‬جزء‭ ‬مــن‭ ‬آلــــ‭ ‬Deductible‭ ‬فــــي‭ ‬حــــــــــالات‭ ‬Hospital Stay‭, ‬Emergency Room and Ambulance‭ ‬

فــمثــلا‭ ‬إذا‭ ‬دفــــع‭ ‬المــــؤمــــن‭ ‬علــيــــه‭ ‬مبــلــــغ‭ ‬آل‭ ‬Deductible‭ ‬خلال‭ ‬سبعه‭ ‬شهور‭ ‬فــانــه‭ ‬ليس‭ ‬مطالبا‭ ‬بدفـع‭ ‬أي‭ ‬Deductible‭ ‬حتــــي‭ ‬نهايه‭ ‬العام‭ ‬من‭ ‬بدايه‭ ‬التامين‭ ‬الخاص‭ ‬بــــه‭.‬

وهناك‭ ‬بــعــض‭ ‬الخطط‭ ‬التأمينيــــة‭ ‬لــيــــس‭ ‬بهــا‭ ‬Deductible‭ ‬مثل‭ ‬الخطــه‭ ‬الــتــــأميــنــيــــة‭ ‬Gold‭ & ‬Platinum‭ .‬

Maximum out Of Poc ket

وهو‭ ‬يعني‭ ‬الحد‭ ‬الاقصي‭ ‬الذي‭ ‬يدفعه‭ ‬المؤمن‭ ‬عليه‭ ‬من‭ ‬جيبه‭ ‬الخاص‭ ‬خلال‭ ‬عام‭ ‬من‭ ‬بدايه‭ ‬التامين‭ ‬الصحي‭ ‬مقابل‭ ‬الاستفادة‭ ‬من‭ ‬الخدمات‭ ‬الطبيه‭ ‬المغطــاة‭ ‬في‭ ‬وثيقــه‭ ‬التــأميــن‭ ‬الصحــي‭.‬

ويختلف‭ ‬مبلــغ‭ ‬Maximum out Of‮ ‬Poc ket‭ ‬من‭ ‬خطه‭ ‬تأميــنــيــــه‭ ‬لأخــري‭ .‬

‮ ‬عاده‭ ‬يكــون للعائلة‭ ‬ضعف‭ ‬الرقم‭ ‬الخاص‭ ‬بفـرد‭ ‬واحد‭ .‬

إذا‭ ‬قام‭ ‬المؤمن‭ ‬عليه‭ ‬بإنفاق‭ ‬مبلغ‮ ‬Maximum out Of Pocket‭ ‬خلال‭ ‬بضعه‭ ‬اشهر‭ ‬‮ ‬فتقوم‭ ‬شركه‭ ‬التامين‭ ‬الصحي‭ ‬بالكامــل‭ ‬خــلال‭ ‬بــاقــي‭ ‬العام‭ ‬من‭ ‬بدايه‭ ‬التامين‭ ‬الصحــي‭.‬

‭*‬يوجد‭ ‬مجموعة‭ ‬من‭ ‬الخيارات‭ ‬لخطـط‭ ‬التأميــن‭ ‬الصحي‭ ‬ذات‭ ‬الجوده‭ ‬مع‭ ‬أربعة‭ ‬مستـويات‭ ‬مــن‭ ‬التغطيه‮ ‬‭ ‬و‭ ‬متمثــلــه‭ ‬فى‭ :‬

‭- ‬المستوى‭ ‬البرونزي‭ ‬و‭ ‬يغطي‭ ‬حوالي‭ ‬‮06٪‭ ‬من‭ ‬النفقات‭ ‬الصحيه‭ ‬المغطاه‭.‬

‭- ‬المستوى‭ ‬الفضــي‭ ‬و‭ ‬يغطى‭ ‬حوالي‭ ‬‮ 07٪‭ ‬من‭ ‬النفقات‭ ‬الصحيه‭ ‬المغطاه‭.‬

‭- ‬المستوى‭ ‬الذهبـــي‭ ‬‮  ‬و‭ ‬يغطى‭ ‬حوالي‭ ‬‮08٪‭ ‬مــن‭ ‬النفقات‭ ‬الصحيه‭ ‬المغطاه‭.‬

‭- ‬المستوى‭ ‬البلاتيني‮  ‬‭ ‬و‭ ‬يغطي‭ ‬حوالي‭ ‬‮ 09٪‭ ‬مــن‭ ‬النفقات‭ ‬الصحيه‭ ‬المغطاه‭.‬

‭* ‬‮ ‬المستندات‭ ‬المطلوبه‭ ‬للحصول‭ ‬علي‭ ‬الميدي‭ ‬كال‭ ‬أو‭ ‬Covered CA‭. :‬

‭- ‬إثبات‭ ‬الدخل‭ ‬الحالي‮ ‬‭.‬

‭- ‬رخصه‭ ‬قياده‭ ‬أو‭ ‬بطاقه‭ ‬شخصيه‭ ‬صادره‭ ‬مــن‭ ‬ولايه‭ ‬كاليفورنيا‭.‬

‭- ‬ما‭ ‬يثبت‭ ‬الإقامه‭ ‬الشرعيه‭ ‬مثل‭ ‬جــواز‭ ‬السفــر‭ ‬الامريكي‭ ‬أو‭ ‬شهاده‭ ‬الجنســيه‭ ‬الأمــريكــيــــه‭ ‬أو‭ ‬الجرين‭ ‬كارد‭.‬

‭- ‬تاريخ‭ ‬الميلاد‭ ‬وعنوان‭ ‬الســكن‭ ‬ورقــم‭ ‬الضمــان‭ ‬الإجتماعي‭ .‬

‭* ‬هناك‭ ‬بعض‭ ‬الحالات‭ ‬الخاصه‭ ‬التي‭ ‬يستطيـع‭ ‬أصحابها‭ ‬التقديم‭ ‬خلال‭ ‬‮06 ‬يــومــاً‭ ‬مــن‭ ‬الحدث‭ ‬مثل‭ :‬

‭- ‬حــاله‭ ‬الزواج‭.‬

‭- ‬أن‭ ‬تكون‭ ‬الأسره‭ ‬رزقت‭ ‬مولوداً‭ ‬جــــديــــــداً‭ .‬

‭- ‬فقدان‭ ‬التغطيه‭ ‬الصحيه‭ ‬الممنوحة‭ ‬من‭ ‬جهـــه‭ ‬العمــل‭.‬

‭- ‬تغيير‭ ‬محل‭ ‬الإقامه‭ ‬الدائم‭ ‬الي‭ ‬ولايه‭ ‬اخــــري‭ .‬

‭- ‬الحصول‭ ‬علي‭ ‬الإقامه‭ ‬الشرعيه‭ ‬حديثــــاً‭ .‬

‭- ‬فقدان‭ ‬الميديكال

‭* ‬تقدم‭ ‬شركات‭ ‬التأمين‭ ‬الصحي‭ ‬ثــلاثه‭ ‬أنــــواع‭ ‬من‭ ‬الخطط‭ ‬التأمينية‭ ‬وهي‭:‬

‭- ‬الخطة‭ ‬الأولى‭:‬‭ ‬HMO‭ : ‬وتعنــي‭ ‬أن‭ ‬تخـتــــــــار‭ ‬طبيباً‭ ‬ومستشفي‭ ‬مدرجه‭ ‬داخل‭ ‬شبكه‭ ‬الخطــه‭ ‬الصحيه‭ ‬ويجــب‭ ‬الحصــول‭ ‬علــي‭ ‬إحــــــالــــــــه

‭ ‬referral‭ ‬من‭ ‬طبيــب‭ ‬الــرعــايــه‭ ‬الأوليــــــه‭ ‬primary Doctor‭ ‬لكي‭ ‬يتمكن‭ ‬من‭ ‬زيــاره‭ ‬طبيب‭ ‬إختصاصي‭ .‬

‭- ‬الخطه‭ ‬الثانية‭:‬‭ ‬PPO‭ : ‬وتعنــي‭ ‬إنك‭ ‬تسـتــطيع‭ ‬زياره‭ ‬طبيـب‭ ‬مــن‭ ‬داخــل‭ ‬شــبــكــه‭ ‬الخــطــه‭ ‬أو‭ ‬خارجها‭ ‬دون‭ ‬الحاجه‭ ‬الي‭ ‬إحاله‭ ‬Referral‭ .‬

‭- ‬الخطه‭ ‬الثــالــثــة‭:‬‭ ‬فهــي‭ ‬EPO‭ : ‬و‭ ‬تعنــي‭ ‬إنك‭ ‬تستطيع‭ ‬زياره‭ ‬طبيب‭ ‬إختصاصـي‭ ‬مــن‭ ‬داخــل‭ ‬شبكه‭ ‬الخطـه‭ ‬دون‭ ‬الحــــاجــــه‭ ‬الــــي‭ ‬إحــــالــــه ‭ ‬referral ‬

ومن‭ ‬مميزات‭ ‬القانون‭ ‬إنــه‭ ‬أتاح‭ ‬الحصــول‭ ‬عــلي‭ ‬تامين‭ ‬صحي‭ ‬دون‭ ‬السؤال‭ ‬عن‭ ‬الحاله‭ ‬الصحيـــه‭ ‬أو‭ ‬التاريخ‭ ‬الصحي

‭ ‬Pre Existing condition‭  ‬،فــــــــــــــلا‭ ‬يمكن‭ ‬لشركه‭ ‬التأمين‭ ‬الصـحــي‭ ‬رفــض‭ ‬بيــــــع‭ ‬تأمين‭ ‬صحي‭ ‬لأي‭ ‬شخص‭ ‬مهما‭ ‬كانت‭ ‬حالتــــه‭ ‬الصحيه‮ ‬‭.‬

كما‭ ‬وحد‭ ‬ذلك‭ ‬القانون‮ ‬‭ ‬بين‭ ‬الخطط‭ ‬التأمينية‭ ‬في‭ ‬Co pay‭ , ‬Deductible‭, ‬Maximum out of pocket‭ ‬ممــا‭ ‬ســهــل‭ ‬مــن‭ ‬إختيــار‭ ‬الخطه‭ ‬التأمينية‭ ‬المناسبه‭..‬

وكذلك‭ ‬أيضاً‭ ‬ساهــم‭ ‬ذلــك‭ ‬القــانــــون‭ ‬في‭ ‬عــــلاج‭ ‬مشكله‭ ‬كانت‭ ‬تعاني‭ ‬منها‭ ‬بعـض‭ ‬الأســر‭ ‬وهــــي‭ ‬خوف‭ ‬الأسره‭ ‬من‭ ‬فقــدان‭ ‬الميديكــال‭ ‬في‭ ‬حــالــه‭ ‬زياده‭ ‬الدخل‭ ‬فيمكن‭ ‬الأن‭ ‬لكل‭ ‬أسره‭ ‬الحصــــول‭ ‬علي‭ ‬دعم‭ ‬شهري‭ ‬للمساعده‭ ‬علي‭ ‬الحصول‭ ‬علــي‭ ‬تأمين‭ ‬صحي‭ ‬بتكلفه‭ ‬في‭ ‬متناول‭ ‬الجميــع‭.‬

لاحظ‭ ‬عزيزي‭ ‬القــــارئ‭ ‬ان‭ ‬اوبــامــا‭ ‬كيــر‭ ‬مازال‭ ‬ســاريــا‭ ‬حتــي‭ ‬يومنــا‭ ‬هذا‭ ‬وسوف‭ ‬نوافيكم‭ ‬بأي‭ ‬تغيــيــرات‭ ‬أو‭ ‬‮ ‬تعديلات‭ ‬تطــرأ‭ ‬علي‭ ‬القــانــــون‭.‬

عاده‭ ‬يتم‭ ‬إرسالها‭ ‬بالبريد‭ ‬خلال‭ ‬شهر‭ ‬يناير‭ ‬من‭ ‬كل‭ ‬عام‭ ‬وهناك‭ ‬ثلاثه‭ ‬أنواع‭ ‬مختلفه‭:‬

الأولي‭ ‬1095A‭ ‬ويتم‭ ‬إرسالها‭ ‬عن‭ ‬طريق‭ ‬Covered CA.

الثانية‭  ‬1095B‭ ‬إذا‭ ‬كان‭ ‬لديك‭ ‬خطه‭ ‬تأمين‭ ‬صحى‭ ‬فرديه‭ ‬أو‭ ‬من‭ ‬خلال‭ ‬خطه‭ ‬تأمينيه‭ ‬برعايه‭ ‬صاحب‭  ‬العمل‭.‬

الثالثة‭ ‬1095C‭ ‬ويتم‭ ‬إرسالها‭ ‬من‭ ‬خلال‭ ‬جهه‭ ‬العمل‭.‬

أكثر‭ ‬الأخطاء‭ ‬شيوعاً:

‮١‬‭- ‬هناك‭ ‬فتره‭ ‬محدده‭ ‬كل‭ ‬عام‭ ‬يمكنك‭ ‬خلالها‭ ‬شراء‭ ‬تامين‭ ‬صحي‭ ‬سواء‭ ‬تم‭ ‬شرائه‭ ‬مباشره‭ ‬من‭ ‬خلال‭ ‬شركه‭ ‬التامين‭ ‬الصحي‭ ‬او‭ ‬من‭ ‬خلال‭ ‬Covered CA‭ ‬بمعني‭ ‬إذا‭ ‬احتاجت‭  ‬اجراء‭ ‬جراحه‭ ‬او‭ ‬احتاجت‭ ‬رعايه‭ ‬طبيه‭ ‬وكان‭ ‬ليس‭ ‬لديك‭ ‬تامين‭ ‬صحي‭ ‬لا‭ ‬يمكنك‭ ‬الشراء‭ ‬في‭ ‬أي‭ ‬وقت‭ ‬بل‭ ‬يجب‭ ‬الانتظار‭ ‬الي‭ ‬قدوم‭ ‬الفتره‭ ‬المفتوحه‭ ‬للشراء‭.‬

‮٢‬‭- ‬ليس‭ ‬دائما‭ ‬Platinum plan‭ ‬هي‭ ‬الأفضل‭ ‬لك‭ ‬فان‭ ‬Silver‭ ‬94‭ ‬او‭ ‬Silver‭ ‬87‭ ‬افضل‭ ‬لك‭ ‬إذا‭ ‬كنت‭ ‬مستحق‭ ‬للحصول‭ ‬علي‭ ‬إحداهم‭ ‬حسب‭ ‬رقم‭ ‬الدخل‭ ‬السنوي‭ ‬للاسرة‭ ‬الموضح‭ ‬في‭ ‬هذا‭ ‬المقال‭.‬

‮٣‬‭- ‬إذا‭ ‬كانت‭ ‬تكلفه‭ ‬التأمين‭ ‬الصحي‭ ‬المتاحة‭ ‬لك‭ ‬من‭ ‬خلال‭ ‬جهه‭ ‬العمل‭ ‬أقل‭ ‬من‭ %‬9‭.‬66 ‬من‭ ‬اجمالي‭ ‬دخل‭ ‬الاسره‭ ‬فلا‭ ‬يحق‭ ‬لك‭ ‬الحصول‭ ‬علي‭ ‬مساعده‭ ‬ماليه‭ ‬من‭ ‬خلال‭ ‬Covered CA‭ ‬لتخفيض‭ ‬تكلفه‭ ‬التامين‭ ‬الصحي‭ ‬اما‭ ‬إذا‭ ‬كانت‭ ‬تكلفه‭ ‬الحصول‭ ‬علي‭ ‬التامين‭ ‬الصحي‭ ‬من‭ ‬خلال‭ ‬جهه‭ ‬العمل‭ ‬اكثر‭ ‬من‭ ‬%9‭.‬66‬من‭ ‬الدخل‭ ‬السنوي‭ ‬للاسره‭ ‬ففي‭ ‬هذه‭ ‬الحاله‭ ‬يمكنك‭ ‬الاشتراك‭ ‬وشراء‭ ‬تامين‭ ‬صحي‭ ‬من‭ ‬خلال‭ ‬Covered CA‭  ‬او‭ ‬الاختيار‭ ‬ما‭ ‬بين‭ ‬Covered CA‭ ‬و‭ ‬التامين‭ ‬الصحي‭ ‬المتاح‭ ‬من‭ ‬خلال‭ ‬جهه‭ ‬العمل‭.‬

أرحب‭ ‬بجميع‭ ‬أسئلتكم‭ ‬علي‭ ‬الايميل‭ ‬التالي

[email protected]

مع‭ ‬تمنياتي‭ ‬القلبيه‭ ‬لك‭ ‬عزيزي‭ ‬القاري

بموفور‭ ‬الصحه‭ ‬والعافيه‭ …‬

اظهر المزيد

مقالات ذات صلة

زر الذهاب إلى الأعلى
error: Content is protected !!
إغلاق